为了能让广大参保人更直观、
便捷地了解医保政策
近期国家医疗保障局发布了
《医保政策问答手册》内容
编写了一图读懂系列
涵盖了手册的全部内容
并作出适当拓展延伸
欢迎大家结合自己的实际情况
解决参保和享受待遇过程中遇到的难题
01
待遇及报销
问：富裕乡的张大娘参加的是城乡居民医保，县城的王大妈参加的是职工医保，两个人年龄相同，参保的医保类型不同。医院开了同样的降压药，可报销的费用不同，这是什么原因呢?
答：因为张大娘参加的是城乡居民医疗保险,王大妈参加的是职工基本医疗保险，两个人参加的是不同类型的医保。由于职工基本医疗保险与城乡居民医疗保险这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年均缴费要几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，报销待遇不同，所以报销的费用也不同。
02
待遇及报销
问：在外地就医后，回参保地报销的时候发现垫付的医保票据不慎丢失，是否还可以进行报销？
答：可以。由于参保人自身原因造成垫付票据丢失的，应按照参保地相关政策办理遗失票据补办手续，补票后按照垫付报销流程办理。
03
待遇及报销
问：临时到外地出差，并未办理到该地的异地就医备案。在出差途中，他突发急性腹痛，医院急诊就医，经治疗确诊为急性胃肠炎。患者属于参保职工，本次急诊医疗费用可以回到参保地区手工报销吗？
答：可以。医院开具的急诊证明材料和其他医疗费用相关票据回参保地手工报销。
按照国家政策，在医保定点医疗机构产生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，应按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。需要注意的是，此类异地急诊就医，除当次的医疗收费票据外，就医者一定记得及时向就诊地医疗机构索取急诊证明、药品处方和费用明细等报销所需的材料。当地定点医疗机构有义务为异地参保人员提供详实的相关材料，不得以任何理由拒绝为异地参保人员提供如药品处方等正当医疗文书材料，影响参保人员的医疗费用报销工作。如果就医机构拒不提供，就医者可向当地医保部门进行投诉举报。
04
待遇及报销
问：有人分医院医院购买了同一种药品，为什么价格不一样？
答：年6月，国家改革药品价格形成机制，除少数特殊管制药品外，绝大部分药品价格实行市场调节，由经营者自主确定价格。影响药品实际交易价格的因素很多，医院采购渠道不同，成本费用构成存在差异是客观现象，患者完全可以根据自身实际情况选择个人负担低的渠道购买药品。
05
待遇及报销
问：如果因为社保卡丢失，现在又急于看病，这次的医疗费用该如何进行报销？
答：参保人员在门、急诊就医时应刷卡结算。在新参保未发卡、急诊未持卡、社会保障卡丢失、异地突发急诊、社保卡挂失、异地就医未能直接结算等情况时，参保患者可先行垫付，后需持相关材料进行手工报销。
需手工报销垫付的医疗费用时，参保人员一般应提供加盖地市级以上财政/税务监制章的费用收据联、与收据相对应的明细清单；除此之外，门诊就医的还需提供与收据相对应的处方底联、急诊诊断证明，住院就医的还需提供出院诊断证明等。具体情况按照各参保地政策执行。
06
待遇及报销
问：去医院看病。开的药都是医保目录内的药，但是都没有报销，这是为什么？
答：参保人通过基本医保报销医疗费用时，经常会接触到“起付线”“封顶线”这两个概念。
起付线指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。
封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。
由于本次药费没有达到起付线，所以医保未予报销。同理，如果本年度已经从医保报销了封顶线对应的金额，则其余的医疗费用基本医保也是不能报销的。
07
待遇及报销
问：有人听说一家民营医保定点医疗机构治疗消化不良很好，但不知道是否与公立医疗机构报销比例一致？
答：医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。一般来说，职工的报销比例比居民的高，退休人员的报销比例比在职职工的高，医院报销比例越高。只要是在定点医疗机构就医，张先生的报销比例通常只与他自己的参保身份和就医的医疗机构级别有关，完医院看病报销得少。
08
待遇及报销
问：在上班途中被车撞倒，也应由医保支付吗？
答：上述情况中，因为是在上班途中发生交通事故。首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果在交通事故责任认定中承担主要责任，则应由他个人承担医疗费用。如果是对方承担全部责任或主要责任，则由对方支付他的医疗费用；如果对方逃逸的，可由工伤保险先行支付他的医疗费用。
09
待遇及报销
问：有人走在路上被撞倒了，对方表示要带他去就医检查，赵大爷说没关系自己有医保，让对方赶紧去上班。这种做法对吗？
答：这种做法是错误的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。也就是说，这种情况应该由肇事者承担医疗费用，医保不能报销。
此外，医院就医时，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。
10
待遇及报销
问：如果撞倒人的肇事者逃逸了，目前找不到，那么参保人看病治疗只能自己掏钱吗？
答：在上述情况中，如果肇事者逃逸无法找到，医保基金可以先行支付参保人的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”这种情况应当由肇事者这个第三人负担，肇事者逃逸不支付的，可由基本医疗保险基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向肇事者追偿。
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