得了慢性乙肝，有希望被治愈吗？
首都医科医院肝病综合科陈新月教授近日在《实用肝脏病杂志》上就该问题发表了述评，一起来学习一下吧。
全球每年约有65万人死于乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝功能衰竭、肝炎肝硬化和肝细胞癌。在我国，慢性乙型肝炎（CHB）长期迁延不愈是导致肝炎肝硬化和肝癌的主要原因，是我国重要公共卫生问题之一。
乙肝“临床治愈”的概念
年，在土耳其召开的亚太肝病会议提出了慢性乙型肝炎临床治愈的概念，我国新近发表的《慢性乙型肝炎防治指南（更新版）》也明确定义乙型肝炎“临床治愈（clinicalcure）是指持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织病变轻微或无病变”，同时提出“对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈”。
1HBsAg清除是“临床治愈”的指标HBsAg清除以及血清转换作为急性乙型肝炎临床治愈早已为广大临床医生和患者所接受，长期随访发现这种转归的人群预后良好。但慢性HBV感染者自发出现HBsAg清除却极为罕见。
针对慢性乙型肝炎的治疗，经历了从追求ALT复常、控制炎症，到抑制HBV复制，进而争取HBeAg血清学转换以获得可靠的停药终点，直到努力获得HBsAg清除/转换以达到临床治愈。治疗方法从单纯抗炎保肝药物、IFN单药固定疗程、NAs单药固定疗程和长期维持治疗，以及IFN与NAs序贯或联合治疗的临床个体化治疗方案的不断探索，治疗理念和追求的目标均在不断的推进。
目前认为，HBsAg清除/转换伴随着持续病毒学应答意味着肝脏炎症的缓解和组织学的改善，终末期肝病的发生率大幅降低，长期预后明显改善，也最为接近“治愈”，但并不排除肝细胞内仍存在HBVcccDNA，因而可能在免疫抑制剂或放化疗等作用下出现免疫再激活，故仅谓之”临床治愈”，与丙型肝炎的治疗目标“清除病毒，达到治愈”，尚有距离。
2个体化联合或序贯治疗可提高HBsAg清除率临床上，对于联合治疗的探索一直未曾停止。广义的联合包括初始联合（denovo）、在NAs基础上“加用”（add-on）或“序贯”（sequential）、“换用”（switch-to）PEGIFN-α等。近期相继公布的几项大型前瞻性研究结果与前述不同，均支持广义的联合治疗更有效，包括在HBeAg血清学转换和HBsAg清除方面。
3尽可能追求CHB的临床治愈我国新版《慢性乙型肝炎防治指南》提及在“部分适合的患者”应当“尽可能追求CHB患者临床治愈”，但是何种类型或者何种情况下判定患者属于“适合”，怎样“尽可能的追求”，《指南》并未明确建议。
综述以往多项研究的启示和不足，我们认为“适合的人群”就是对治疗反应性较好的人群，表现为血清HBsAg低水平、特别是HBsAg水平呈进行性下降的人群，可定义为优势人群；“尽可能的追求”就是要以治疗目标为导向，定目标，不定疗程，适当延长疗程以获得HBsAg清除或血清转换。
HBsAg清除是逐步接近的过程，不同个体接近理想终点所需的时间是不同的，因此现有固定疗程很难使多数人群获益，而无限延长联合治疗又难被患者接受。临床上经常可以看到，许多已经HBsAg低水平的优势人群在固定时间节点停止了治疗，结果导致现有疗效的倒退，甚至出现复发及病毒学突破。对于延长治疗仍未达到停药标准的患者，也不要立即放弃治疗，可以暂时停用IFN而以NAs维持；在NAs维持治疗过程中仍需动态监测病毒学、血清学指标，筛选出HBsAg水平下降明显、达到晋级为“适合患者”，必要时再次、多次使用IFN治疗，分阶段联合治疗，以使优势人群疗效最大化，不断累积更多的临床治愈人群。
综上所述，在目前暂无重大革新性抗HBV药物问世之前，探索以HBsAg清除为目标、安全有效、拒绝耐药及复发、不断进步的个体化治疗策略显得尤为迫切，也是最终实现“尽可能追求CHB的临床治愈”的重要途径。述评原文刊登于《实用肝脏病杂志》年第3期，有兴趣的朋友可以点击下一条