第四节全身性感染
全身性感染（systemicinfection）是指致病微生物由局部感染灶侵入血液循环，并在其内生长繁殖和产生毒素，引起严重的全身性反应者。
脓毒症（sepsis）是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者，用以区别一般非侵入性局部感染。
菌血症（bacteremia）是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。不仅限于以往一过性菌血症的概念，如拔牙、内窥镜检查时血液在短时间出现细菌，目前多指临床有明显感染症状的菌血症。
全身性感染中病原菌及其产物，如内毒素、外毒素及其介导的多种炎症介质均对机体产生损害。在感染过程中，细菌繁殖、裂解游离，释放毒素，毒素除其本身的毒性外，还能刺激机体产生多种炎症介质，包括如肿瘤坏死因子、白介素-1、白介素-6、白介素-8，以及氧自由基、一氧化氮等，这些炎症介质适量时可起防御作用，过量时就可造成组织损害。感染如得不到控制，可因炎症介质失控，发生级联或网络反应，导致严重的全身炎症反应综合征（systemicinfammatoryresponsesyndrome，SIRS），脏器受损和功能障碍；严重者可致感染性休克、多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。
全身性感染属中医“走黄”“内陷”范畴。
1.西医病因病理导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。
但还有一些潜在的感染途径值得注意，如静脉导管感染（catheter-relatedinfection）和肠源性感染（gutderivedinfection）。静脉留置导管尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很容易成为病原菌直接侵入血液的途径；肠道是人体最大的“储菌所”和“内毒素库”，在有严重创伤等危重症的病人肠黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。
原有抗感染能力低下的病人，如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用糖皮质激素或抗癌药物等病人，患化脓性感染后较易导致全身性感染。
全身性感染的常见致病菌有革兰染色阴性杆菌、革兰染色阳性球菌、无芽孢厌氧菌、真菌等。
2.中医病因病机走黄是因疔疮火毒炽盛，疔毒走散，毒入血分，内攻脏腑而致的全身性感染。因其多发生于颜面疔疮患者，故又称“疔疮走黄”；内陷是因正气虚弱，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，内传脏腑者。因其多发生于有头疽患者，故又称“疽毒内陷”。
根据内陷发生在有头疽的不同病程阶段又可将其分为火陷、干陷、虚陷，即所谓“三陷证”：初期因阴虚毒炽，内陷入里，属火陷；中期因气血两虚，正虚毒陷，内闭外脱，属干陷；后期因阴阳两竭，余毒内陷，属虚陷。
脓毒症的主要表现是：骤起寒战，继以高热可达40℃～41℃，或低温；起病急，病情重，发展迅速；头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗；神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难；肝、脾可增大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。
如病情发展，感染未能控制，可出现感染性休克或急剧发展为多器官功能障碍乃至衰竭。
因感染致病菌的种类不同临床表现各具特点，根据临床上常见的致病菌可分为三大类型。
1.革兰染色阳性球菌脓毒症多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性感染等。主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其毒素能使周围血管扩张，阻力降低。临床特点是：可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖、干燥，谵妄和昏迷。常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢。
2.革兰染色阴性杆菌脓毒症多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染等。常见致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单孢菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等，它们的毒素可以引起外周血管收缩，管壁通透性增加，微循环淤滞，并形成微血栓，细胞缺血、缺氧。临床特点是：一般以突然寒战开始，发热可呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早，持续时间长。
3.真菌性脓毒症多发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上。常见致病菌为白色念珠菌。其临床表现酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症。病人突然发生寒战、高热（39.5℃～40℃），一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克，少数病人尚有消化道出血。周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞，白细胞计数可达25×/L。
（1）白细胞计数明显增高，一般常可达（20～30）×/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。
（2）可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血，尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，出现代谢失衡和肝、肾受损征象。
（3）寒战、发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。
根据在原发感染灶的基础上出现寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、黏膜皮肤瘀斑或神志改变等典型脓毒症的临床表现，一般不难做出初步诊断。可根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰染色阳性或阴性菌。但对于原发感染灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人，有时诊断很困难。应提高警惕，密切观察，以免误诊。
确定致病菌应做血和脓液的细菌培养，但由于在发生脓毒症前多数病人已经接受抗菌药物治疗，以致血液培养常得不到阳性结果，故应多次或一天内连续多次、最好在预计将发生寒战、发热前抽血做细菌培养，可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可做厌氧菌血培养，或做尿和血液真菌检查和培养。
全身性感染患者病情重，预后差，死亡率高，临床上要积极处理原发感染灶、足量应用抗生素及中医扶正祛邪等中西医结合综合治疗，以消灭病原菌、提高病人的抵抗力，促进病情痊愈。
1.一般治疗全身性感染应采用综合性治疗，主要是处理原发感染灶、杀灭病原菌、全身支持疗法和对症治疗。
（1）原发感染灶的处理：对明确的原发感染灶应做及时彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭无效腔、脓肿引流等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。如原发感染灶不明确，应进行全面的检查，特别应注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决，如静脉导管感染时，首先应拔除导管。对疑为肠源性感染的患者应及时纠正休克，尽快恢复肠黏膜的血流灌注，并通过早期肠道营养促使肠黏膜的尽快修复，口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。
（2）抗菌药物的应用：可先根据原发感染灶的性质、部位及早选用覆盖面广的抗生素。再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整抗菌药物。对真菌性脓毒症应尽量停用广谱抗生素，改用对原来感染有效的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。
（3）支持疗法：补充血容量，输注新鲜血，纠正低蛋白血症等。
（4）对症治疗：如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡，四肢厥冷者应注意保暖等。
（5）减轻中毒症状和防治休克：病情严重时可在大剂量使用抗生素的同时应用肾上腺皮质激素，可以减轻全身炎性反应和中毒症状，并注意防治休克及重要器官功能衰竭。
2.辨证治疗
（1）疔疮走黄
证候：在原发病灶的基础上突然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，皮色暗红；并伴有寒战，高热，头痛，烦躁不安；舌质红绛，苔黄燥，脉洪数。
治法：凉血清热解毒。
方药：五味消毒饮、黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。若神昏谵语者，加安宫牛黄丸或紫雪丹；大便秘结者，加大黄、玄明粉；呕吐口渴者，加竹叶、生石膏。
（2）火陷证
证候：多见于有头疽1～2周的毒盛期。局部疮顶不高，根盘散漫，疮色紫滞，疮口干枯无脓，灼热疼痛；伴壮热口渴，便秘溲赤，烦躁不安，甚者神昏谵语、发痉；舌质红绛，苔黄燥或黄腻，脉洪数或滑数、弦数。
治法：凉血解毒，泄热养阴，清心开窍。
方药：清营汤加减。阴液损伤者，加鲜石斛、麦冬；惊厥者，加羚羊角、钩藤、龙骨；神昏谵语者，加安宫牛黄丸或紫雪丹。
（3）干陷证
证候：多见于有头疽2～3周的溃脓期。局部脓腐不透，疮口中央糜烂，脓少而薄，疮色灰暗，肿势平塌，散漫不聚，胀闷或微痛不甚。全身出现发热或恶寒，神疲纳少，自汗，胁痛，神昏谵语，气息短促；舌质淡红，脉虚数。或体温反而不高，肢冷，大便溏薄，小便频数；舌质淡，苔灰腻，脉沉细。
治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。
方药：托里消毒散加减。
（4）虚陷证
证候：多见于有头疽第4周的收口期。局部肿势已退，疮口腐肉已净，而脓水稀薄色灰，或偶带绿色，新肉不生，状如镜面，光白板亮，不知疼痛；全身出现虚热不退，形神萎顿，纳食日减，或有腹痛腹泻，自汗肢冷，气息短促；舌质淡，苔薄白或无苔，脉沉细或虚大无力。
治法：温补脾肾。
方药：附子理中汤加减。自汗肢冷者，加肉桂；昏迷厥脱者，加人参、龙骨、牡蛎；纳呆者，加炒麦芽、茯苓。胃阴亏损者，以养胃汤治疗。
3.其他疗法
（1）针刺法：火陷证高热时可用梅花针叩刺大椎穴，配以拔火罐以清热泻火；针刺曲池、合谷穴，强刺激或透天凉手法，至针下有凉感出针。若神昏谵语，加水沟、劳宫、十宣穴点刺放血；接近愈合者针刺足三里、气海穴用补法，留针30～60分钟。
（2）灸法：收口期属脾肾阳虚者可用灸法。取足三里、脾俞、肾俞、关元穴，温和灸，每次30分钟。
（1）凡生疖肿，尤其是发生在颜面部位者切忌挤压、碰伤及过早切开排脓。
（2）按危重症护理。忌食辛辣刺激及发物。
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